Zadaj pytanie o swoje odszkodowanie.

Poniższa ankieta pozwoli wstępnie oszacować
czy jest Pan/Pani uprawniona do odszkodowania
i w jakiej szacunkowo wysokości.

Data wypadku (miesiąc, rok):		styczeńlutymarzeckwiecieńmajczerwieclipiecsierpeńwrzesieńpaździerniklistopadgrudzień
Obrażenia w wyniku:
Wypadku komunikacyjnego Wypadku przy pracy Wypadku w rolnictwie Czyjegoś zaniedbania Błędu w sztuce medycznej Inny przypadek
Czy o zdarzeniu powiadomiono policję lub prokuraturę:		TAK      NIE
Czy sprawca wypadku został ustalony :
przez policję/prokuraturę/sąd w trakcie ustalania nie ustalony
Kim był poszkodowany w wypadku:
Kierujący	Pasażer	Pieszy	Inny

Udokumentowane obrażenia / uszkodzenia:
wypadek śmiertelny		Kończyny górne:
ogólne potłuczenia		łopatka
głowa		bark
twarz		ramię, staw łokciowy, przedramię
narządy wzroku		nadgarstek, sródręcze, palce
narządy słuchu		Kończyny dolne:
szyja i narządy wew.		biodro
klatka piersiowa		udo, kolano, podudzie
brzuch i narządy wew.		stawy skokowe, stopa
narządy moczowo-płciowe		potrzeba operacji plastycznej
zatrucia		układ nerwowy
kręgosłup naruszony		inne lekkie obrażenia
kręgosłup uszkodzony		inne ciężkie obrażenia
miednica		kobieta: wypadek w czasie ciąży
leczenie zakończone:		TAK      NIE
rehabilitacja zakończona:		TAK      NIE

miejsce zamieszkania:	woj.  wybierz ZACHODNIOPOMORSKIE POMORSKIE WARMIŃSKO - MAZURSKIE KUJAWSKO - POMORSKIE PODLASKIE LUBUSKIE WIELKOPOLSKIE ŁÓDZKIE MAZOWIECKIE LUBELSKIE DOLNOŚLĄSKIE OPOLSKIE ŚLĄSKIE ŚWIĘTOKRZYSKIE MAŁOPOLSKIE PODKARPACKIE  miasto
rok urodzenia:	wybierz 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
opis dodatkowy:
Telefon kontaktowy:
Adres email:

O firmie | Usługi | Porady | Zgłoś wypadek
Prawo   |   Druki   |  Prasa   |   Partnerzy   |   Współpraca